Tendinopatia Achillea: guida completa alla diagnosi ed al trattamento

Tendinite, Tendinopatia, Tendinosi….in realtà cos’è la tendinopatia achillea?

La presenza di dolore a livello del tendine d’Achille è una presentazione sintomatica piuttosto comune tra gli atleti, sia amatoriali che professionisti, ma anche tra le persone sedentarie. Normalmente il dolore è focalizzato nella porzione mediale del tendine o a livello dell’inserzione tendinea sul calcagno. E’ comunemente accettato che un sovraccarico funzionale sia la causa primaria della condizione, anche se ancora non è del tutto chiaro quale sia l’effettiva eziologia e patogenesi della tendinopatia achillea. Un importante studio effettuato su 342 persone affette da Tendinopatia cronica del Tendine d’Achille, focalizzato sull’analisi istologica dei tessuti lesionati, ci ha mostrato come l’attività fisica possa essere certamente collegata all’acuirsi della sintomatologia, ma non ha dimostrato di esserne la causa. La mancanza di una chiara correlazione tra dolore, attività fisica ed anomalie strutturali sono state inoltre confermate dalla presenza delle stesse lesioni anatomiche anche su soggetti asintomatici che praticano gli stessi sport. Modificazioni patologiche a livello tendineo possono manifestarsi tramite tumefazione e formazioni nodulari, visibili spesso anche ad occhio nudo, oltre che all’ecografia. Quest’articolo si focalizzerà sul trattamento della tendinopatia achillea a livello della sua porzione centrale, anche se i metodi sono in parte identici anche in caso di dolore a livello dell’inserzione del Tendine d’Achille.

Istologia ed origine del dolore… diamo un occhiata a cosa succede al microscopio in caso di tendinopatia achillea!

Le quattro pietre miliari della patologia tendinea achillea a livello istologico sono: attivazione cellulare e conseguente incremento quantitativo, aumento della matrice, riorganizzazione delle fibre collagene e neoangiogenesi. Di conseguenza non viene istologicamente considerata una patologia su base infiammatoria, fatto confermata anche dall’assenza di sostanze pro-infiammatorie. Ci sono, comunque, segni di infiammazione su base neurogenica, per la presenza di vari neuropeptidi, tra i quali la sostanza P.

tendinopatiaE’ ben risaputo che una tendinopatia achillea dolorosa cronica, come quella rotulea, sono condizioni difficili da affrontare, e i meccanismi alla base del dolore ancora non sono del tutto chiari, nonostante molti sono convinti di saperlo. Sofisticati mezzi di indagine strumentale ci hanno dato delle informazioni importanti sull’origine del dolore, paragonando tendini sani a tendini cronicamente dolorosi. Per esempio, il Glutammato, un ben conosciuto neurotrasmettitore e modulatore del dolore nel sistema nervoso centrale, è stato ritrovato in percentuali più elevate in tendini d’Achille dolorosi, che in tendini sani e asintomatici. In più, associando la scoperta di una propensione ad un alterata neoangiogenesi locale e i risultati inerenti ai primi studi sulle iniezioni sclerosanti, abbiamo molti dati utili che ci fanno credere come la tendinopatia possa essere direttamente correlata al fenomeno della neo-vascolarizzazione tissutale. Biopsie eseguite a livello delle aree dolorose con neoangiogenesi ci hanno mostrato la presenza di numerose strutture nervose in stretto correlazione con i nuovi vasi, sostanza P a livello delle pareti vasali e diverse sostanza modulatrici del dolore. Queste scoperte, ci portano a pensare che l’origine del dolore sia da ricercare a questo livello, anche se ulteriori ricerche devono essere effettuate.

Diagnosi di tendinopatia achillea

Una corretta diagnosi clinica può essere spesso effettuato dai risultati di una corretta anamnesi ed esame obiettivo, specialmente in caso di tumefazione locale o generalizzata a livello del tendine d’Achille. Ulteriori indagini strumentali, come l’ecografia o la Risonanza magnetica, possono confermarci l’ipotesi che ci siamo fatti. Ma attenti: anche se le anomalie strutturali sono reperti riscontrabili facilmente in chi soffre di questa patologia, gli stessi risultati possono essere visti anche in chi è perfettamente asintomatico, rendendoci quindi difficile stabile se realmente queste anomalie possano essere l’origine del dolore. La prima cosa che bisogna fare durante una visita, è escludere rotture acute, ed il Calf Squeeze Test ha, in questo caso, un’eccellente validità. Successivamente, l’esame clinico sarà orientato a valutare la capacità di carico del tendine e capire quali siano i movimenti/carichi che scaturiscono o esacerbano il dolore. In individui che fanno sport, ciò potrebbe richiedere anche l’utilizzo di salti, corsa o esercizi anaerobi con carichi elevati . E’ fondamentale inoltre escludere eventuali altre problematiche come l’impingment posteriore, tenosinoviti, neuroma del nervo surale, ecc…

 Cosa ci dicono le Indagini Strumentali?

 

Anomalie a livello di Imaging includono aree ipoecogene all’esame ecografico e aumentata intensità di segnale alla Risonanza magnetica. Queste aree corrispondono alle aree con alterazione delle fibre collagene e aumentato aumento di proteoglicani ed altre sostanze all’interno della matrice. Risonanza tendinite achilleMa nonostante ciò gli stessi reperti istologici possono essere presenti anche in tendini apparentemente normali alle indagini strumentali. Indagini eco-colordoppler, mirate allo studio del flusso sanguigno, ci rilevano segnali di anormale attività di neoangiogenesi, reperto non riscontrato in tendini normali. Tali alterazioni sono direttamente collegati ai valori di dolore percepito nei pazienti su scala VAS (Visual Analogic Score), alterazione della funzionalità e cronicità.

Da sole le indagini strumentali non ci danno una guida sulle decisioni da prendere in fase di trattamento, ma vanno sempre correlate al quadro sintomatico del paziente. Molti studi ci hanno confermato che i risultati di una terapia sono indipendenti dal quadro che ci viene fornito da una Risonanza od una ecografia.

Incominciamo a parlare del Trattamento

Sono molti i trattamenti che vengono suggeriti in questi casi, ma ancora non sono chiari quali siano i più efficaci e su quali pazienti. Alcuni di essi hanno però riscontrato molta più efficacia rispetto ad altri, a patto che vengano correttamente eseguiti su pazienti altamente selezionati, per non incorrere nel rischio di non ottenere risultati. Il trattamento conservativo, ovvero la Fisioterapia, è il primo trattamento d’elezione per questo tipo di problematica. La Fisioterapia si baserà su un approccio multimodale che prevederà l’utilizzo combinato di riposo dalle attività aggravanti in caso di sportivi, corticosteroidi se necessario, ortesi, stretching e riabilitazione attiva.  Se il trattamento conservativo fallisce, l’approccio chirurgico può essere considerato, anche se, per nostra fortuna, risulta necessario in una ristretta minoranza dei casi.

Trattamento tendine achilleL’autrice Jill Cook, massima esperta internazionale nel campo riabilitativo delle tendinopatie achillee, ha suggerito un algoritmo che presentiamo qui affianco per la gestione di questa importante problematica al Tendine d’Achille. Questo deve rimanere sempre un suggerimento di trattamento e passibile di variazione sul singolo caso.

Trattamento Conservativo della Tendinopatia Achillea

Training di Lavoro Eccentrico

Come lo definisco gli Inglesi, L’Eccentric Training è parte integrante e fondamentale nella Riabilitazione del Tendine d’Achille. Più studi ci confermano come già un training di sei settimane sia in grado di portare notevoli miglioramenti alla patologia in termini di dolore e funzionalità, sempre se correttamente eseguiti. A livello visivo, un corretto allenamento su questo aspetto ha dimostrato essere efficace anche nella riduzione della tumefazione tendinea, ed all’esame ecografico ed alla Risonanza sono stati evidenziati netti miglioramenti a livello strutturale. Un training di tipo concentrico non ha evidenziato avere la stessa efficacia ed è per questo che l’Eccentric Training rimane la prima opzione di trattamento proposta in Riabilitazione. Ogni altro trattamento è secondario o complementare ad esso.

Diffidate di chi non vi fa caricare su quel piede e vi propone solo trattamenti passivi

Esercizio EccentricoMa perchè l’esercizio eccentrico ci fa avere certi risultati? Ancora risulta difficile rispondere. L’esercizio eccentrico modifica lo stato patologico del tendine sia nel breve che nel lungo termine. Questa tipologia di Training va ad influire sulla produzione del Collagene di Tipo 1 ed, in assenza di ulteriori eventi lesivi, può aumentare il volume tendineo ed incrementarne la forza. La ripetizione di continui carichi in allungamento aumenta la capacità di carico del tendine stesso rendendolo più funzionale e meno dolorante sotto sforzo.

Un’altra caratteristica importante dell’Eccentric Training così proposto, è che si fa lavorare il paziente sotto carico e CON DOLORE. Gli ottimi risultati clinici dimostrati potrebbero essere dovuti all’alterazione dei processi di neovascolarizzazione visti in precedenza. La contrazione ripetuti e costante durante il giorno provocherebbero la distruzione dei nuovi vasi e delle strutture nervose che li accompagnano, mediatrici del dolore. Chi dopo questo tipo di training, presenta ancora dolore, anche all’esame istologico presenta ancora tracce di questi vasi e quindi ci confermano l’ipotesi che è anche la loro presenza a contribuire al perpetuarsi del dolore.

Stando alle ultime ricerche, non solo il Training Eccentrico come modalità di esercizio sembra risultare efficace nella gestione della problematica; ma ulteriori conferme definitive o perlomeno più chiare devono essere date.

Glyceryl trinitrate in Soluzione Topica

Gli effetti dell’utilizzo di questa sostanza sono stati studiati in aggiunta all’Eccentric Training di cui abbiamo parlato prima. Viene applicato tramite uno speciale cerotto sopra il tendine e cambiato ogni giorno per sei mesi. I risultati sono stati ottimali, anche se è ancora da capire se da soli possono influire in maniera effettiva sulla patologia.

Onde D’urto

onde d'urtoLe Onde d’Urto radiali hanno dimostrato essere efficaci nel ridurre il dolore nel medio termine quando associate a Riabilitazione attiva, grazie al loro effetto biostimolante locale. Nonostante possano risultare dolorose durante il trattamento, normalmente il fastidio residuo scompare nelle 24 ore successive. Le indicazioni inerenti all’esecuzione sono di una seduta a settimana per circa 5-8 trattamenti massimo.

 

Iniezioni di Corticosteroidi

Le iniezioni di Corticosteroidi hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre il dolore nell’immediato ma purtroppo non sono una terapia che può essere utilizzata in maniera prolungata nel tempo per via degli effetti collaterali che potrebbero essere deleteri per il tendine. Oltre alla riduzione della componente Dolore, sono risultate efficaci anche nella riduzione del diametro del tendine. Le iniezioni devono essere eseguite a livello dei tessuti circostanti il tendine, perché ancora oggi ancora non risulta sicura l’iniezione intratendinea per via degli effetti indesiderati sul catabolismo cellulare.

Altri Elettromedicali

Gli Ultrasuoni sembrano promuovere la sintesi proteica a livello tendineo, anche se la qualità è peggiore rispetto alla precedente, e di conseguenza non risultano essere efficaci nel miglioramento della situazione clinica; i migliori risultati sembrano essere associati all’utilizzo dell’Ipertermia locale.  Anche l’utilizzo di elettroterapia antalgica ha mostrato qualche relativo risultato nella riduzione del dolore locale, anche se nel breve tempo in cui si esegue la terapia. La  Tecarterapia, sembra avere buoni risultati nel modulare il dolore, anche se l’affermazione si basa solamente sulla pratica clinica – non personale, dato che non la utilizzo in questi casi – e non sulla Ricerca. Fatto sta che trattamenti di questo tipo non mirano assolutamente a risolvere la problematica, ma solo a contrastare i sintomi. Se ti viene spacciata come cura….cambia fisioterapista!

Altri trattamenti

L’utilizzo di ortesi notturne sembrano avere un modesto effetto se associati all’Eccentric Training, anche se personalmente ne sconsiglio l’utilizzo se non nei casi veramente gravi.

L’analisi biomeccanica completa a livello dell’arto inferiore e del tronco è di importanza capitale sopratutto negli atleti, perché lavorando su questo aspetto si può migliorare su quei compensi od errori di allenamento che fanno perpetuare la sintomatologia.

La massoterapia eseguita a livello dei muscoli del tricipite surale sembra aver dimostrato essere efficace se associata a mobilizzazioni tendine e frizioni locali per modulare il dolore localmente.

Il trattamento di Trigger Point attivi e latenti a livello soprattutto del tricipite surale, sembrano clinicamente avere una certa rilevanza nella gestione della problematica. Di conseguenza il loro trattamento può essere adeguatamente inserito nel processo riabilitativo, sia manualmente, che tramite la pratica di Dry Needling.

L’utilizzo di ortesi ha dimostrato solo un relativo benefico legato al tempo in cui si utilizza il rialzo in silicone od il plantare.

 

Iniezioni Sclerosanti

Le iniezioni sclerosanti sembrano essere molto efficaci nel trattamento della Tendinopatia Achillea per via della loro azione sui neo-vasi sanguigni, che come detto in precedenza hanno dimostrato essere collegabili direttamente all’origine della problematica e della componente del dolore. Un minimo di due iniezioni sono consigliate per avere un effetto terapeutico, e sempre associate all’Eccentric Training. Ovviamente un periodo di relativo riposo è sempre consigliato dopo il trattamento, seguito da un graduale aumento del carico fino ad arrivare ai livelli di carico ideali nel processo riabilitativo.

Trattamento Chirurgico

Riservato per nostra fortuna solo ai casi più gravi che hanno fallito ogni opzione del trattamento conservativo e che mantengono la patologia per più di 3/9 mesi. Le procedure possono essere molteplici, dalla semplice irritazione tendinea per indurre una risposta infiammatoria, a procedure chirurgiche più complesse che comprendono anche la tenotomia percutanea. Quest’ultima opzione risulta essere la più efficace sotto ogni aspetto, anche se gli outcome migliore si hanno in quei pazienti che non hanno una lesione focalizzata, ma più estesa.

La Riabilitazione chirurgica post-tenotomia richiede molto impegna sia da parte del fisioterapista che da parte del paziente, che dovrà prendere alla lettera tutte le indicazioni che gli verranno date, soprattutto per evitare di non recuperare la perfetta funzionalità tendinea e di poter ritornare all’attività sportiva precedente.

Vedi Anche Sindrome di Haglund: Riabilitazione o Chirurgia? e Chirurgia nella Rottura del Tendine d’Achille

Dott. Basile Enzo

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