Il tendine comune degli estensori del polso e delle dita della mano è uno dei tendini più comunemente implicati nell’insorgenza di tendinopatie a livello del gomito. Nella nomenclatura medica si fa riferimento a questa condizione secondo diverse terminologie: epicondilalgia laterale, epicondilite laterale, epicondilosi laterale o, comunemente, gomito del tennista, anche se quest’ultima terminologia potrebbe erroneamente far pensare ad una patologia comune solo a chi pratica tennis o semplicemente tipologie di sport definite overhead.

Dal suffisso -ite di alcune definizioni si potrebbe dedurre, spesso in modo sbagliato, che si tratti di una condizione solamente infiammatoria, nonostante all’esame istologico si sia spesso evidenziata la totale assenza di cellule infiammatorie. In realtà sembra essere una condizione cronica associata a cambiamenti degenerativi del tessuto,  post-lesionali o derivati da microtraumi ripetuti che, anche se presenti, non sempre portano ad una condizione di dolore locale. Difatti la relazione tra cambiamenti tissutali e comparsa di dolore non sempre è presente rendendo ancor più difficile un preciso inquadramento della problematica.

Sintomi, Diagnosi e Prognosi

La sintomatologia tipica di questa condizione corrisponde ad una dolorabilità di grado variabile a livello dell’epicondilo laterale del gomito  aggravato da attività di prensione o prono-supinazione dell’avambraccio. Viene riscontrato anche dolore alla semplice pressione locale sia a livello del gomito che sul dorso dell’avambraccio, fattore che se non presente, impone l’obbligo di prendere in considerazione anche altre probabili distretti che potrebbero produrre tale condizione.

La sensazione di dolore sul gomito può espandersi anche a livello della superficie dorsale dell’avambraccio fino al polso. Se il dolore dovesse propagarsi anche a livello della mano e delle dita, dovrebbero essere presi in considerazioni anche alcuni fattori aggravanti legati a disfunzioni di origine cervicale, i quali possono contribuire alla condizione, o addirittura esserne l’unica origine.

I pazienti che soffrono di epicondilalgia presentano dolore e debolezza muscolare ai test di dei muscoli estensori del polso, ai test di presa e di prono-supinazione. La dolorabilità in streching degli estensori può essere presente nonostante molti ricercatori abbiano riscontrato un relativo allungamento a livello del compartimento muscolare estensorio valutato misurando i movimenti di flessione del polso, anche se l’affidabilità di tali misurazioni è ancora lontana dall’essere precisa.

In studi di epidemiologia, l’epicondilalgia si riscontra prevalentemente nella quarta o quinta decade di età in soggetti che, o per sport o per lavoro, sono sottoposti a ripetuti movimenti di prensione .

Le indagini di tipo strumentale non sempre sono utili ai fini di trattamento per stabilire tali condizioni, anche se in casi più gravi e  cronici può esserne suggerito l’utilizzo da parte del medico per escludere altri tipi di problematiche, quale l’osteocondrite dissecante nei più giovani.

Seguendo la sua storia naturale L’epicondilalgia laterale è una condizione auto-limitante che tende a risolversi spontaneamente in un periodo variabile tra i 6 mesi e i 2 anni. Tale variabilità è strettamente dipendente dall’estensione delle modificazioni istologiche a livello locale, la possibilità di evitare i movimenti aggravanti (decisamente impossibile per chi lavora) e la concomitanza di terapie mediche e trattamenti di fisioterapia eseguiti allo scopo di ridurre la sintomatologia.

Trattamento

“Ogni ipotesi di Trattamento è descritto solo a scopo divulgativo e non sostituisce in alcun modo una visita Medica o una valutazione di un Fisioterapista specializzato. I trattamenti suggeriti in questa sede sono derivati dalla mia esperienza personale e dalle evidenze disponibili in ambito scientifico, tramite le quali valuto l’idoneità del trattamento eseguito nei pazienti che seguo quotidianamente nel mio studio nel territorio di Albano Laziale. ”

Trattamenti con iniezioni locali di corticosteroidi si sono dimostrati altamente efficaci nella risoluzione della patologia nel breve termine (dalle 4 alle sei settimane), associati però ad un’alta percentuale di recidive se non coadiuvati da un corretto trattamento di Fisioterapia.

L’esercizio terapeutico ha riscontrato essere di gran lunga efficace nel lungo termine rispetto a qualunque altra terapia ed impone una sua presenza in qualsiasi approccio terapeutico, sia per condizioni acute che croniche, come forma di cura, prevenzione e management di tale problematica. In studio inserisco tali esercizi fin dalla prima seduta per poi abbandonarne la pratica e lasciare che il paziente li esegui da solo a casa una volta accertatomi che riesca ad eseguirli nel modo corretto.

L’abbinamento di tali esercizi a sessioni di Terapia Manuale, centrata sull’utilizzo di Tecniche Mulligan di mobilizzazione articolare,MWM (tecnica che personalmente ho notato essere più efficace rispetto le altre), frizione e tecniche manipolatorie a livello locale (tecnica di Mill) hanno riscontrato essere di gran lunga più efficaci nel miglioramento della sintomatologia nel medio termine e sulla riduzione di eventuali recidive.

Come terapie strumentali discrete evidenze hanno dimostrato l’efficacia della Laserterapia nel trattamento dell’epicondilalgia anche se non statisticamente significativa. Nella mia pratica clinica ho riscontrato molta più efficacia nel breve termine utilizzando poche sedute di onde d’Urto a potenza e frequenza variabili da caso a caso, nonostante non ci siano ancora ricerche concrete in supporto di questi successi terapeutici.  Il loro utilizzo è limitato alle prime sedute come affiancamento alla terapia manuale o nel caso non si evidenziano risultati clinicamente accettabili con i soli esercizi o la terapia manuale.

Il Taping Neuromuscolare, utilizzato negli ultimi anni più per moda che per un reale riscontro clinico, ha dimostrato essere relativamente efficace, ma non sufficientemente da poter esserne dimostrato utile l’utilizzo. Nella mia pratica clinica non ne ho riscontrato una grande utilità, se non per mero effetto placebo, il quale però può essere utilizzato in maniera efficace nella gestione della sintomatologia, anche se non certamente curativo come molti vorranno far sembrare.

Al contrario è stato dimostrato molto utile l’utilizzo di ortesi, spesso indossati dagli atleti in maniera autonoma sotto suggerimento di colleghi, compagni o amici, forse per via della pressione inibente che compiono a livello del tendine comune.

Lo stesso risultato ho riscontrato essere riproducibile tramite tecniche di Tape eseguiti secondo la metodica Mc’Connell sopratutto nella gestione del dolore, anche se di difficile inserimento in un contesto lavorativo per la facilità di distacco del tape stesso durante l’esecuzioni di ripetuti movimenti del braccio.

Nella gestione dell’Epicondilalgia è necessario e doveroso prendere in considerazione anche il distretto cervicale, in molti casi interessato sia come causa primaria che secondaria nella patogenesi della malattia e responsabile del perpetuarsi della sintomatologia. Mobilizzazioni e manipolazioni a livello cervicale medio si sono mostrate efficaci nel ridurre da soli i valori di VAS a livello del gomito e, in virtù di tali risultati è consigliabile il loro utilizzo anche nelle prime fasi di gestione.

Il trattamento dei Trigger Point locali rimane anch’esso uno dei capisaldi del trattamento essendo di gran lunga più efficaci rispetto ad altre tecniche per ottenere un risultato evidente anche in prima fase nella riduzione delle tensioni a livello muscolare e nella distribuzione del dolore.

Conclusioni

Non esiste uno standard di trattamento vero e proprio e molte scelte vengono fatte in base ai sintomi e segni clinici che il paziente presenta. Nei casi cronici è primario l’utilizzo dell’esercizio terapeutico affiancato a qualunque altro tipo di intervento. Per i casi acuti e subacuti l’approccio utilizzato è dipendente sia dalla storia clinica del paziente, dalla distribuzione del dolore e dalla propria esperienza nel trattamento di tale condizione. Spesso alcuni casi sono difficili da gestire ed una corretta spiegazione della natura dei sintomi e una corretta educazione su come aggravarne l’insorgenza sono la chiave per ottenere i migliori risultati.

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Dott. Basile Enzo