Core Stability: un mito da sfatare?

Il concetto di Core Stability deriva principalmente da alcuni studi che dimostravano un cambiamento nel timing di attivazione dei muscoli del tronco in soggetti affetti da lombalgia cronica. La Ricerca infatti ha fatto enormi progressi in questo campo, nel tentativo di capire il modo in cui il nostro sistema nervoso riorganizzava i propri schemi motori in presenza di dolore cronico derivato principalmente da processi di sensibilizzazione centrale. Core stabilityDi conseguenza tali scoperte, combinate sia con molte credenze generali circa l’importanza dei muscoli addominali nel contribuire a sviluppare una corretta attivazione motoria e forza a livello della colonna lombare, sia con i concetti derivati dal Pilates, hanno creato diversi presupposti che sono poi alla base del rinforzo di quello che viene definito il Core, che altro non è che l’insieme dei muscoli addominali e lombari, oltre che del pavimento pelvico.

Questi presupposti possono essere riassunti in sei punti principali:

-Diversi muscoli contribuiscono alla stabilità del rachide lombare, ma il ruolo fondamentale da questo punto di vista spetta al trasverso dell’addome;

-Debolezza nei muscoli addominali portano all’insorgere del mal di schiena;

-Il rinforzo selettivo dei muscoli addominali può ridurre la frequenza e/o l’insorgenza del mal di schiena;

-Esiste un gruppo di muscoli che costituisce il “Core” che lavora indipendentemente dagli altri gruppi muscolari;

-Un “core” ben rinforzato e stabile previene il mal di schiena;

-C’è una grande correlazione tra “Core Stability” e Mal di schiena. 

Come conseguenza, una miriade di cliniche, palestre e centri di Fisioterapia hanno iniziato ad adottare esercizi specifici per il rinforzo del muscolo Traverso dell’addome, all’interno dei loro percorsi riabilitativi e/o di allenamento, tra i quali quello che viene definito “trunk bracing”.

Muscoli del Core
Muscoli del Core

In questo articolo verranno brevemente riesaminati in modo scientifico questi presupposti basandosi su quattro semplici domande:

-Il ruolo del Trasverso dell’addome come stabilizzatore in relazione al mal di schiena: è veramente il Trasverso così importante come stabilizzatore?

-Il timing di attivazione del Trasverso dell’Addome: quali sono le differenze tra soggetti sani e lombalgici? Può il timing cambiare con gli esercizi? 

-Rinforzo dei muscoli addominali: qual’è la forza necessaria per le attività di vita quotidiana? Possono gli esercizi per la Core Stability aumentare la loro forza?

-Attivazione di un singolo muscolo addominale: può essere possibile selezionarlo singolarmente durante l’esecuzione di un esercizio? Ha qualche significato funzionale eseguirli?

Introduzione sulla Core Stability ed il ruolo del Trasverso dell’Addome

In parole semplici la colonna vertebrale, in assenza della muscolatura che la supporta, è una struttura instabile, e di conseguenza la principale fonte di stabilizzazione deriva dalla co-contrazione muscolare dei muscoli del tronco. Erroneamente, questi muscoli sono definiti nell’approccio della “Core Stability” come muscoli del “Core”, definendoli così come un entità separata, con caratteristiche anatomiche e funzionali specificatamente designate per provvedere alla stabilità del tronco. Il muscolo che ha ricevuto maggiore attenzione in questa direzione è il muscolo trasverso dell’Addome, il quale è pensato essere la maggiore componente anteriore deputata alla stabilizzazione del tronco. Ad oggi è risaputo che anche molti altri differenti muscoli svolgono la sua stessa funzione, che varia in funzione dell’attività motoria svolta.

Nella realtà il Trasverso dell’Addome ha molteplici funzioni nella stazione eretta: anche la stabilizzazione, ma in sinergia con altri muscoli che vanno a formare la parete addominale. Ma agisce anche sul controllo della pressione intra-addominale in determinate azioni quali la vocalizzazione, la respirazione, la defecazione, il vomito, ecc.. In ultima analisi esso funge anche da parete posteriore del canale inguinale.

Prendendo come riferimento per l’Anatomia il Gray’s Anatomy possiamo constatare che il Trasverso dell’Addome in alcuni individui è totalmente assente o fuso direttamente con il muscolo Obliquo interno. La Gravidanza è un’altro caso in cui il ruolo del Trasverso e degli altri muscoli addominali fa sorgere qualche dubbio. Durante la gravidanza, la distensione della parete addominale  riduce notevolmente la forza muscolare degli addominali ed è associata ad una impossibilità di stabilizzare i muscoli del pavimento pelvico contro resistenza. Infatti in una discreta percentuale di donne in stato di gravidanza, era impossibile effettuare anche un singolo sit-up, ma a tale disfunzione non è correlata in maniera certa la presenza di lombalgia. Nonostante ciò gli esercizi per la Core Stability sono continuamente prescritti per allenare i riallineare i muscoli addominali e come trattamento per gli episodi di mal di schiena in gravidanza quando in realtà c’è poca evidenza che la stabilità del rachide sia implicata con lo sviluppo della lombalgia.

Pilates in Gravidanza
Pilates in Gravidanza

Un altro interessante punto su cui potersi focalizzare è il periodo immediatamente dopo il parto: sono necessarie dalle 4 alle 6 settimane per ripristinare la lunghezza originaria della parete addominale e, almeno nel caso del retto dell’addome, almeno 8 settimane prima di ritornare alle sue funzioni precedenti. Nonostante ciò anche in questo caso non esiste una evidente correlazione con la presenza o meno di lombalgia post-parto.

Un’altra importante fonte di informazioni sulla relazione tra un’alterata funzione dei muscoli addominali e il mal di schiena sono le ricerche inerenti ai soggetti obesi. Come in gravidanza, ci si aspetterebbe una maggiore incidenza di lombalgia in questi soggetti, ma in realtà l’obesità è solo debolmente associata al mal di schiena.

Gli stessi risultati sono stati evidenziati anche in altri due campi: la presenza di cicatrici post-chirurgiche nella parete addominale o i pazienti sottoposti ad intervento per ernia inguinale. Anche in questi due casi non si è dimostrata una correlazione certa con il mal di schiena.

 

Il Timing Muscolare

TimingIn uno dei primissimi studi inerenti all’attività del Trasverso dell’addome, si è constatato che il tempo di attivazione muscolare (timing) è più lungo nei soggetti con lombalgia rispetto agli asintomatici. Fu di conseguenza sancito che il Trasverso, tramite le sue connessioni fasciali con la colonna, fosse il maggiore stabilizzatore del tronco. Ma non ci sono prove tangibili di tutto ciò. In primis, in tutto il nostro corpo tutte le strutture sono intimamente connesse in molti modi tra di loro, sia anatomicamente che biomeccanicamente; non è quindi difficile enfatizzare una connessione che supporti questa teoria. In tutti i movimenti che compiamo i riflessi posturali sono anticipatamente organizzati o prima del movimento stesso o per ristabilire continuamente l’equilibrio. Il Trasverso è solo uno dei tanti muscoli che partecipano a questo meccanismo anticipatorio (feedforward); anche se fosse il primo a contrarsi non significa che sia più o meno fondamentale di altri: è semplicemente una sequenza ben strutturata di eventi.

Allo stesso modo in cui diciamo che il timing del Trasverso se ritardato può provocare il mal di schiena, potremmo dire che il ritardo nell’attivazione possa essere una strategia di protezione del pattern motorio in caso di dolore. Questo è stato ampiamente dimostrato anche dal fatto che la sola minaccia di provocare dolore a livello della schiena provochi un’alterata strategia posturale.

Inoltre nello studio originale è stato evidenziato che la differenza di timing era di solo 20 millisecondi. Questa differenza è nel solo timing, ma non nella forza muscolare. Oltretutto questo timing è al di fuori del controllo cosciente della persona e delle possibilità del clinico di testarne l’attivazione. Il principio basilare su cui pone le sue fondamenta l’allenamento della Core Stability è l’attivazione continua del Trasverso dell’Addome durante l’esecuzione di tutti gli esercizi che vengono poi eseguiti nel corso dell’allenamento o della riabilitazione, per ovviare proprio al problema del controllo sul timing. Quello che viene proposto è quindi un pattern di controllo motorio non funzionale per superare una normale riorganizzazione del sistema muscolare in presenza di dolore.

Analizzando in dettaglio le strategie motorie attive a livello dei muscoli del tronco in una persona con lombalgia, possiamo notare come questa tende a contrarre in toto sia i muscoli estensori che flessori durante i movimenti: questa è una strategia di difesa ben conosciuta e studiata. Questo processo avviene a livello subconscio e per far si che avvenga è necessaria una intricata interazione tra ogni singolo aspetto della contrazione muscolare di tutti i muscoli coinvolti. Se a queste ultime annotazione aggiungiamo che nello studio sul timing, questo veniva analizzato solo nei movimenti veloci, e che durante normali movimenti di rotazione del tronco l’attività del Trasverso non è uniforme in ogni sua parte, possiamo dedurre che:

-è impossibile attivare singolarmente il Trasverso dell’addome;

-è inopportuno in un paziente con mal di schiena, rinforzare una co-contrazione, essendo quest’ultima già presente.

Al momento attuale nessuno studio ci conferma che questa tipologia di allenamento influisca sul timing del Trasverso.

Il problema della Forza

 

Partendo dal presupposto già conosciuto che una perdita di forza può essere presente come conseguenza di una lombalgia quello che ne è stato dedotto nel concetto della Core Stability è che tale perdita di forza può portare a problemi alla schiena e che allenare il Core può ridurne il dolore.

La domanda che si sono posti molti ricercatori è: quanta forza è necessaria ai muscoli del tronco per contrarsi in maniera tanto efficace da poter stabilizzare la colonna? A quanto pare molto poca. Le percentuali tra i vari muscoli del tronco vanno dall’1% al 3% della massima contrazione volontaria, anche sotto carico. Questi bassi livelli di attivazione fanno sorgere il dubbio sul perché vengono prescritti tali esercizi quando i livelli di co-contrazione durante i normali movimenti quotidiani sono così bassi. Essendo poi questi valori molto esigui viene spontaneo pensare che sia impossibile controllarli o esserne consapevoli.

Esercizio CoreCome detto, una comune credenza tra i terapisti che utilizzano questo approccio è che rinforzare i muscoli del tronco, migliori il mal di schiena, e quindi possa essere utilizzato come cura. Come supporto a questa teoria è stato portato come esempio il muscolo multifido, il quale sembra andare in contro ad atrofia nei pazienti con lombalgia cronica. Nonostante ciò, allenare la forza di tali muscoli non sembra migliorare i livelli di dolore o disabilità nel mal di schiena cronico. Oltretutto non è mai stato evidenziato che il livello di atrofia del multifido sia presente anche nei muscoli addominali.

In aggiunta a tutto ciò anche analizzando in dettaglio i livelli di forza muscolare necessari per eseguire gli esercizi proposti, è stato evidenziato che questi livelli sono ben al di sotto dei livelli necessari per indurre un’ipertrofia muscolare e tali allenamenti non hanno evidenziato grandi cambiamenti a livello dell’endurance.

Il Problema del reclutamento selettivo del Trasverso dell’Addome

Uno dei maggiori problemi nella Core stability è insegnare al paziente come reclutare singolarmente il Trasverso, isolandolo dal resto dell a muscolatura addominale, o su come isolare in genere i muscoli del Core rispetto agli altri muscoli. E’ perlomeno opinabile pensare che esista un gruppo muscolare Core che lavori separatamente rispetto al resto della muscolatura durante le attività quotidiane o sportive. Questa suddivisione è prettamente anatomica ma non funzionale. Il reclutamento muscolare durante l’esecuzione di un qualsiasi movimento coinvolge in maniera diversa tutto il corpo e pensare di isolare uno specifico distretto può essere fatto solo teoricamente.

Allenare un singolo muscolo è praticamente impossibile: il reclutamento muscolare avviene per partner motori, non per singolo muscolo, sopratutto in presenza di un danno anatomico od in presenza di dolore.

Conclusioni

Prof. Eyal Lederman
Prof. Eyal Lederman

Debolezza nei muscoli del tronco o negli addominali ed alterazioni nel timing o nella modalità di reclutamento muscolare, non sono obbligatoriamente sinonimo di patologia, ma solo una normale variazione fisiologica. La divisione del tronco in muscoli del Core o muscoli globali è solo una fantasia è non corrisponde ad una realtà anatomica e funzionale. Secondo le attuali ricerche in merito, una debolezza o una disfunzione negli addominali non predispone al mal di schiena, e rinforzare questi pattern motori non riduce l’incidenza di nuovi episodi di lombalgia.

In ultima analisi è stato ampiamente dimostrato che il Pilates ed altre forme di allenamento simili non sono più utili di qualsiasi altra forma di esercizio nel prevenire l’insorgenza della lombalgia.

Oltretutto rinforzando la co-contrazione andiamo a creare o supportare pattern di controllo motorio disfunzionali che possono anche portare danno alla persona affetta da mal di schiena.

 

Traduzione Parziale e revisionata dell articolo: “The Myth of Core Stability” del Professor Eyal Lederman,

CPDO Online Journal (2007) , June, p1-17.

“Many of the issue raised in this article were known well before the emergence of CS training. It is surprising that the researchers and proponents of this method ignored such important issues. Despite a decade of extensive research in this area, it is difficult to see what contribution CS had to the understanding and care of patients suffering from back pain.” (Eyal Lederman)

3 commenti

Manuel

Quando vedo fisioterapisti che propongono il ”Fisio-Pilates” per il mal di schiena io rabbrividisco. Possibile che un fisioterapista abbia bisogno del ”Fisio-Pilates” per costruirsi gli esercizi? Se poi aggiungiamo che questi fantomatici corsi non hanno mai dimostrato di essere superiori ad altro…
Nachemson diceva ”non importa ciò che fai al paziente lombalgico, l’importante è che tu gli faccia qualcosa”. Quindi, prima di decantare certi metodi, i fisioterapisti dovrebbero porsi delle domande.
Grazie Enzo per questi spunti di riflessione che ci offri.

Un saluto
Manuel

    Fisiosport

    Se il pensiero che sta dietro al diffondersi del Fisio-Pilates è quello di “costringere” il paziente a muoversi invece che rimanere statico nella sua condizione, allora è accettabile.
    E’ perlomeno opinabile pensare che sia il Pilates la reale cura, e non il solo fatto di praticarlo, al pari di qualsiasi altro allenamento o sport. Come si dice:”a volte basta che ti muovi”…ma se per farlo è necessario inventarsi una metodica, a livello di marketing…perchè no 🙂

      Manuel

      Verissimo quello che dici, il problema è che i fisioterapisti dovrebbero essere consci di questo… E invece il merito è del Fisio-Pilates, quando il vero merito è del fisioterapista che dedica del tempo per far muovere la persona! Questo dovrebbe essere chiaro, per non essere ”schiavo” di metodi che non si sono mai dimostrati superiori ad altri!

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